Заявка на транспортировку лежачего больного или инвалида колясочника

Убедительная просьба заполнить все графы и диспетчер в ближайшее время, свяжется с Вами по указанным телефонам.
заявка на перевозку инвалидов Внимание, поля помеченные “*” обязательны для заполнения!

Ваше Имя *

Телефон *

Удобное время для звонка

Дата перевозки

Возраст, лет

Вес пациента, кг

Откуда забрать

Куда привезти

Доп. инфо